Məxmərək infeksion xəstəliyi, məxmərəyə yoluxmag, məxmərəyin epidemiyası, məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda, məxməryin tarixi haqqında gedəcək bu günki söhbət. 

Qreqqin övladları: məxmərək üzərində qələbənin uzun tarixi. Bir çoxları məxmərəyi yüngül uşaq xəstəliyi hesab edirlər və çox nahaqq: birincisi, o, bəzən ciddi fəsadlar verir, ikincisi, əgər ana hamiləliyin ilk üç ayında xəstələnərsə, o zaman yenidoğulmuşda çoxsaylı patologiyaların inkişafı təhlükəsini yaradır. «Vaksinasiya» xüsusi layihəsinin bu məqaləsində biz, sizə məxmərək əleyhinə vaksinin işlənib hazırlanması tarixindən danışacaq, onun fəaliyyəti prinsipini təsvir edəcək və xəstəliyin faciəli nəticələrindən qaçmaq üçün kimin və nə zaman peyvənd edəcəyini izah edəcəyik.

— Ümumiyyətlə, bu (red. məxmərək) yüngül xəstəlikdir.  Onu demək olar ki, hiss etmirsən. Kirşanın köməyi ilə asanlıqla gizlədilən səpgi meydana çıxır və bir qədər titrədirsən ki, bu da xüsusi əhəmiyyət kəsb etmir.  Sən özünü pis hiss etmirsən və evdən çıxa bilər, istədiyin zaman insanlar ilə ünsiyyətdə ola bilərsən. (...) Elə məsələnin məğzi də bundan ibarətdir, çünki məxmərək – həddən artıq yolxucudur, bunu anlayırsınızmı?Ona asanlıqla yoluxmaq olar. Lakin, bu xəstəliyin də xüsusiyyəti vardır. Əgər qadın m..m..m.. hamiləliyinin ilk dörd ayı məxmərək xəstəliyinə yoluxursa... — deyə miss Marpl ədəblə və utanaraq ərz etdi, — o zaman nəticələr həddən artıq ciddi olur. Uşaq kor və ya əqli gerilik ilə dünyaya gələ bilər.
Aqata Kristi. Şüşə çatladı  (1962 ci il)

Aqata Kristinin «Şüşə çatladı» romanından sitat epiqraf kimi təqdim olunmuş, real hadisələrə əsaslanmışdır. 1943 cü ildə məşhur amerikalı aktrisa Cinn Tirni (şəkil 1) hamiləliyi zamanı məxmərəyə  yoluxdu. Onun qızı — Antuanetta Darya Kassini  — vaxtından əvvəl, yəni altıncı ayda dünyaya gəldi, və onun çəisi 1,42 kq olub, o kar, katarakt nəticəsində qismən kor olub, əqli gerilikdən də əziyyət çəkirdi.

Mənim daxilimdəki boşluq mağara boyda idi – Cinn deyir — O [Darya] qızılı rəngə çalan saçlı və zərif dərili sevimli qızcığaz idi. Xarici görünüşcə o heç bir uşaqdan fərqlənmirdi. Mən bu bədbəxtliyin səbibini bilənə qədər Daryanın və özünün taleyinə ağlayırdı.

Qızının dünyaya gəlməsindən iki il sonra Cinn kimdən məxmərəyə yoluxduğunu öyrəndi. Tennis maçında ona qadın yaxınlaşdı və onun “qəhrəmanlıq” hərəkətinin hansı faciəyə səbəb olacağını bilmədən, karantindən necə qaçdığını və Cinin görüşünə necə getdiyini danışdı.

«Hamı mənə getmə desələr də, mən sadəcə olaraq bunu etməli idim: axı siz mənim sevimlimsiniz!» — deyə fanat qadın bildirdi.
Son dərəcə sarsılmış Cinn cavab vermədi.

Şəkil 1. Cinn Tirni qızı Darya ilə birlikdə.

Aqata Kristi bu tarixi detektiv süjetin girişi kimi istifadə etmişdir: baş qəhrəman ona dərd – bəla gətirən fanat xanımı qətl edir. Real həyatda bu cür olmadı, lakin faciə Cinnin psixiki durumunun sarsılmasına səbəb oldu. Daryanın dünyaya gəlməsindən sonra aktrisa depressiya ilə elektroşok terapiyasının vasitəsilə mübarizə aparırdı. Bu cür müalicə nəticəsində Cinn yaddaşı ilə bağlı ciddi problemlər yaşadı və bu onun karyerasına mane oldu. Əgər həmin faciəli görüş olmasaydı, o zaman aktrisanın taleyi təmamilə başqa cür olardı.

Lakin bütün bunlara baxmayaraq, Cinn Tirni amerika kinomatoqrafiyasına öz əhəmiyyətli töhfəsini verdi və 1945 ci ildə ekrana çıxmış “Allah onun hakimidir” filmində ifa etdiyi qadın toluna görə “Oskar” mükafatına layiq görüldü. Darya isə ömrünü psixiatrik xəstəxanalarda keçirərək,   2010 cu ildə vəfat etdi.

Qreqqin övladları

Məxmərək — çox məkrli xəstəlikdir: ona asanlıqla yoluxmaq olar, lakin onu dəqiq olaraq təyin etmək mümkün deyildir. Onun Filatov – Belski – Koplik ləkələri kimi dəqiq, unikal əlamətləri yoxdur. Həkimlər uzun müddət məxmərəyi qızılca (Germanmeasles — alman qızılcası) və skarlatin ilə səhv salaraq onu ayrıca xəstəlik kimi təsvir edə bilmir və uzun müddət hamiləlik zamanı yoluxan məxmərək ilə dölün ciddi şikəstliyi arasındakı əlaqəni müəyyən edə bilmirdilər. Xəstəliyin xüsusi hitləsi ondan ibarətdir ki, o, əksər hallarda erkən inkişaf mərhələsində dölü zədələyir – və bu zaman hətta məxmərəyə yoluxmuş qadın hamilə olduğundan belə şübhələnmir.

Hələ XX – ci əsrin ortalarında alimlər məxmərəklə mübarizə aparmağın vacib olduğunu anlasalar da, bu xətəliyin təsvirini orta əsrlərdə XVIII əsrdə vermişdilər. İki əsr bu xətəliyə lazımi diqqət göstərilməmiş və onunla bağlı kəşflər az sayda olmuşdur.

Hamiləlik zamanı məxmərəyin dölü zədələməsi ideyasını ilk dəfə olaraq avstraliyalı oftolmoloq Norman Qreqq irəli sürmsüşdür. Bu, 1939 cu ildə Avstraliya üçün başlamış İkinci Dünya müharibəsi zamanı baş verdi. Həkimlərin əksəriyyətini orduya çağırdılar, Qreqq o dövrdə uşaqların görmə qabiliyyəti ilə bağlı ixtisaslaşmışdı və Sidneydə qalan az sayda oftolmoloqların arasına düşdü.

1941 ci ildə Qreqq əvvəlki vaxtlardan fərqli olaraq anadangəlmə katarakta hallarının 2-3 dəfə artdığını müşahidə etdi. Bir dəfə, bu cür pasiyentlərin analarının hamiləliyin ilk aylarında yoluxduqları məxmərəklə bağlı xatirələrini bir – biriləri ilə necə bölüşdüklərini eşitdi. O zaman Qreqq  anadangəlmə katarakta  ilə dünyaya gəlmiş digər uşaqların da analarını sorğu – sual etdi. Belə məlum oldu ki, 78 nəfər sorğu olunan anaların 68 nəfəri hamiləliyin ilk üç ayı ərzində məxmərəyə yoluxmuşdular. 1940 cı ildə hərbi düşərgələrdə məxmərəyin epidemiyası baş qaldırdı və əsgərlər öz ailələrinin yanına qayıtmaqla infeksiyanı daha da yaydılar. Qreqq belə bir qənaətə gəldi ki, məxmərək və katarakta bir – biri ilə qarşılıqlı şəkildə bağlıdırlar və  1941 ci ildə öz fərziyyəsini dərc etdirdi. O məxmərəklə əlaqədar olan anadangəlmə kataraktala yanaşı digər patologiyaları da təsvir etdi – bizim dövrümüzdə onlar anadangəlmə məxmərək sindromu adı altında yaxşı məlumdurlar.  Qreqq belə bir qənaətə gəldi ki, ana hamiləliyin erkən dövründə məxmərəyə yoluxduğu zaman döl daha güclü zədələnir.

Avstraliyada Qreqqin kəşfini dərhal qəbul etdilər, lakin qalan ölkələrdə ona etimad etmir və belə hesab edirdilər ki, bu cür ciddi iddialar üçün Qreqqdə kifayət qədər məlumatlar mövcud olamamışdır. Bu cür münasibət 1949 cu ildə amerikalı Konrad Vesselxoftun “Məxmərək və anadangəlmə deformasiyalar” məqaləsini dərc etdirdikdən sonra dəyişildi, çünki, o bu məqalədə 700 – dən yenidoğulmuşda məxmərək nəticəsində yaranan zədələnmə hallarının statistikasını təqdim etmişdi.

Eyni zamanda, məxmərək əleyhinə vaksinlər yox idi və xəstəliyin yayılmasının dayandırılmasının yeganə ağlabatan üsulu – karantin idi. Lakin o da xüsusi effektivliyi ilə fərqlənmirdi və bəzən bu xəstəliyə yoluxmuş xəstə olduğunu bilmir, adi həyat tərzini davam edərək. ictimai yerlərə gedir və infeksiyanı daha da ətrafa yayırdı.

Məxmərəyə yoluxmuş hamilə qadınlara həkimlər abortları təyin etməyə başladılar. Lakin burada çətinlik ondan ibarət idi ki, o zamanlar bu xəstəliyin səhvsiz olaraq məxmərək olub – olmadığını heç kim təyin edə bilmirdi: həkimlər yalnız xəstəliyin klinik təzahürlərinə diqqət yetirirdilər (qırmızı səpgi, hərarətin qalxması, boğazın qızarması), çünki virus hərtərəfli şəkildə öyrənilməmiş və ayrıca virus kimi müəyyən olunmamışdı. Bu zaman səhv ehtimalı yüksək idi və bu abortların əleyhədarlarının arasında tənqid dalğasına səbəb oldu.

Valideynlərin dairəsində isə xəstə və sağlam uşaqların təmasa girməsinə yardım edən “əyləncəli məxmərək gecələri” geniş populyarlıq qazandı (şəkil. 3). Belə güman olunurdu ki, bunun sayəsində uşaqların hamısı məxmərəyə yoluxacaq və bununla da güclü immunitet qazanacaqlar. “Əyləncəli məxmərək gecələri” pis havalandırılmış otaqda çay dəstgahı ilə müşahidə olunurdu. Bu zaman uşaqlar bir qabdan çay içir, birlikdə oynayır və öpüşür – ümumilikdə, infeksiyanın yoluxması və sonradan yayılması  ehtimalını mümkün qədər artırırdılar.

Əlbəttə, əlavə “əyləncəli məxmərək gecələri” vaksinasiyanı əvəz edə bilməz. Əgər uşaq məxmərəyə yoluxmamışdırsa, o zaman onun məsələn qripə yoluxmadığını demək olmaz. Belə çıxır ki, uşaqların bu cür yığıncağında uşaqlar fəsadsız ötüşməyəcək bir neçə xəstəliklərə dərhal yoluxa bilərdilər. Bu tədbirin baş qəhrəmanı olan məxmərəyə yoluxmuş uşaq üçün xüsusilə təhlükəli idi: fəsadlardan qaçmaq üçün məxmərəyə yoluxmuş uşaq yataq rejimində olmalı və əlavə infeksiyaya ümumiyyətlə yoluxmamalıdır.

Zərfdə virus

Hələ 1914 cü ildə Alfred Xess, meymunlar ilə aparılan təcrübələrə əsaslanaraq məxmərəyin viruslu təbiəti haqqında fərziyyəsini irəli sürdü və bu fərziyyəni yapon alimləri Xiro və Tasaka   1938 ci ildə təsdiq etdilər. Onlar hal – hazırda keçirilməsi mümkün olmayan eksperiment keçirdilər: infeksiyanın kəskin əlamətləri müşahidə olunan xəstələrin burun boşluqlarının seliyinin köməyi ilə bir qrup uşaqları məxmərəyə yoluxdurdular.

Məxmərək virusu (Rubellavirus)  Rubivirus növü olub, onu 2019 cu ilin aprel ayına qədər  Alphavirus növü ilə birlikdə toqavirusların (latınca. toga sözünün mənası— örtük deməkdir) fəsiləsinə aid edirdilər. Lakin, rubiviruaların ayrıca Matonavirdae fəsiləsi şəklində ayrılması üçün kifayət qədər əsaslar meydana çıxdı. Bu fəsilə ilk dəfə olaraq məxmərəyi qızılcadan və skarlatindən fərqləndirmiş Georg de Matonun şərəfinə adlandırılmışdı. Bəzi alfavirusları insanda artrit və ensefalir yaradır və adətən buğumayaqlılar tərəfindən yayılır. Məxmərək virusu daşıyıcıya ehtiyac duymur və molekulyar səviyyədə alfaviruslardan güclü şəkildə fərqlənir və bu zaman daha ağır vəziyyətdə də artritin və ensefalitin yaranmasına şərait yarada bilər.

Məxmərək virusunun quruluşu “sandıqda – dovşan, dovşanda – ördək, ördəkdə - yumurta, yumurtada – iynə, iynədə Kaşşeyin ölümü” nağıl təsvirini xatırladır  (şəkil. 2). Virusun bütün genetik informasiyası bir tipli xətti RNT – də qorunub saxlanılır və Koşşeyin ölümü kimi futlyar – diametri 40 nm təşkil edən ikosaedrik kapsid (ikosaedr – 20 həddli və 12 təpəli düz çoxhəddli) ilə əhatə olunmuşdur.  Kapsid lipidli membran ilə əhatə olunmuş, və ingilis dilli ədəbiyyatda onu viralenvelope (virus zərfi) adlandırırlar. Bu zərf sahibinin hüceyrəsinin membranının bir hissəsi olub, virusa immun sistemindən hissolunmaz şəkildə keçməyə icazə verir. Membranın səthinə Е1 və Е2  virus zülallarından ibarət olan tikanlar çıxır. Birinci zülal virusun sahibinin hüceyrəsinə  yapışması və daxilə sovrulması üçün zəruri olub, bu zaman imun cavabın və virusa qarşı səciyyəvi anticisimlərin hasil olunması üçün əsas hədəf rolunu oynayır.

Şəkil 2. Məxsmərək virusu — bu zərfdə gələn virusdur. 

Sahibinin hüceyrəsinin membranının fraqmenti şəklində olan xarici qılaf virusa immun sistemindən yayınmağa icazə verur. Qlikoproteinli tikanların sayəsində membrab – zərfin səthində virus hədəf – hüceyrəyə yapışır və onun daxilinə doğru dartınır. Bu cür “məktubu” almış hüceyrə infeksiyaya yoluxmuş olur və rubivirusun yeni hissəcikləri işə düşür.

Amin turşusu ardıcıllığı ilə E1 zülallarının fərqləri məxmərək virusunun iki genetik qrupunu ayırd etməyə icazə vermişdir. Е1 zülalına əsasən 8–10% fərqlənən qruplar öz növbəsində, 13 genotipə bölünür və onların hər biri üçün ərəb rəqəmi və latın hərfi mənimsənilir. Hər bir genotip unikal xronoloji və coğrafi xüsusiyyətlərə malikdir. Məsələn, 1a genotipi bütün dünyada 1960 – 70 – ci illərdə geniş yayılmışdır və demək olar ki, 1980 cı ildən sonra yoxa çıxmışdır, 1995 ci ildən 2005 ci ilə qədər isə 1E genotipi  Kanadada, 2c isə - Rusiyada  «dolanırdı».

Genotiplərin paylanması mülahizələr üçün əsas verir: eyni genotip bir – birindən uzaq ərazilərdə geniş yayıla bilər. Belə ki, 1E – ni Afrikada, Cənubi və Şimali Amerikada, Asiyada və Avropada,    1G isə - Kot-d'İvuarda, Belorusiyada və  Uqandada tapmaq olar (bu ölkələrdə ümumi epidemioloji halın olduğunu kim düşünə bilər?!).

Məxmərək — bu sadəcə səpgi deyil

Məxmərək hava – damcı yolu ilə ötürülür. Yenidoğulmuşlar nadir hallarda xəstələnirlər, çünki ana bir vaxtlar məxmərək xəstəliyinə yoluxmuşdursa və ya məxmərək əleyhinə peyvənd olunmuşdursa, o zaman onlar ananın anticimləri ilə müvəqqəti olaraq müdafiə olunurlar. Əsasən xəstəlik sız qruplarda - ən çox məktəblilərin arasında geniş yayılır.

Məxmərək virusunun çoxalması (replikasiyası) 8 saatdan 12 saata qədər davam edir. Bu vaxt ərzində virus hüceyrəyə nüfuz edir və onun biosintetik aparatını modulyasiya edərək, onun vasitəsilə çoxalır. Bu cür asta replikasiya (virus üçün) 15 gündən 24 günə qədər davam edən infeksiyanın uzunmüddətli gizli dövründə təzahür edir. Bu zaman infeksiyaya yoluxmuş insanda xəstəliyin heç bir xarici əlamətləri yoxdur, lakin buna baxmayaraq, virus daha da çoxalır və artıq səpginin meydana çıxdığı bir – iki həftə ərzində insan yolxucu olur. Səpginin yoxa çıxmasından bir  - iki həftə sonra insanı təmamilə sağalmış və yoluxma təhlükəsi yaratmayan insan hesab etmək mümkündür.

Məxmərəyin klinik təsviri üçün baş ağrısı, titrəmə ilə qızdırma, faringit, konyunktivit, peysər və boyun arxası limfa düyünlərinin böyüməsi kimi bu cür qeyri – səciyyəvi əlamətlər xarakterikdir. Uşaqlarda hərarət adətən  39 °C yuxarı qalxmır. Təqribən xəstəliyin başlanmasından 48 saat sonra dəridə qırmızı qaşınmayan ləkələr meydana çıxır. Səpgi daha çox üzdə, beldə, sarğı nahiyəsində, ətrafların qatlandığı yerdə (şəkil 7) olur və 2-4, bəzən isə 5-7 gün davam edərək, daha sonra piqmentasiya və ya qabıqlanma olmadan yoxa çıxır. Xəstə səpginin meydana çıxmasından sonra ilk beş gün ərzində daha çox yoluxur. Xəstəliyin əlamətsiz formaları baş verir: insan hətta viruslu inkubator rolunu oynamasından şübhələnmir və buna görə də, ətrafdakı insanların profilaktikası ilə bağlı heç bir ölçü götürmür.

Qızılcadan fərqli olaraq, məxmərək zamanı səpgilər adətən,  qarışmır.

Fəsadlar əsasən həkimlərin tövsiyələrinə riayət etməyən və ya immunitetlə bağlı əhəmiyyətli problemləri olan şəxslərdə nadir hallarda meydana çıxır. Ən təhlükəli fəsadlardan biri — məxmərəkli ensefalit olub (baş beynin iltihabı), 5000–6000 xəstədə bir dəfə baş vermək tezliyi ilə rast gəlinir. Bu zaman virusu onurğa beyin mayesində və mərkəzi sinir sistemində tapmaq mümkündür. Əksər hallarda, 70% hallarda qadınlarda artrit inkişaf edir. Kişilər və uşaqlar üçün bu çox nadir hallarda rast gəlinən fəsaddır.

Dölə təsir: rəqəmlər və faktlar

Məqalənin əvvəllində təsvir olunan halı xatırlayaq: anasının xəstə olması nəticəsində Darya Kassini katarakt xəstəliyi ilə, kar və əqli gerilik ilə dünyaya gəlmişdir — bu cür inkişaf qüsurlarını indi anadangəlmə məxmərək sindromu (AMS) adlandırırlar. Anadangəlmə məxmərək sindromunun (AMS) 75% hallarında iki və daha çox inkişaf patologiyasının uzlaşması ilə təzahür edir.

Məxmərək hamiləliyin süni şəkildə pozulması üçün tibbi tövsiyələrin siyahısında vacib yer tutur. Əlbəttə, heç kim qadını abort etməyə məcbur edə bilməz, çünki, sonuncu qərarı qadın qəbul edir. Onun dəqiq tərifi bu cürdür: «Hamilə qadında immunitetin yoxluğu zamanı xəstənin məxmərək ilə təmasda olması nəticəsində 12 həftəyə qədər müddətə hamiləliyin pozulması». Məhz, erkən müddətdə virus embriounu daha çox zədələyir.  AMS daha sonra vaxtı uzadılmış patologiyaların – diabetin, tirsoiditin inkişafı,  100 000 hadisədən birində - panensefalitin inkişafı  üçün platforma kimi xidmət göstərir.

Yenidoğulmuşlarda AMS təzahürləri hamiləliyin hansı həftəsində ananın məxmərəyə yoluxmasından asılıdır [11–13]. Bu onunla əlaqədardır ki, bu zaman dölün orqanları və toxumaları tədricən formalaşır, virus isə onların normal inkişafına mane olur. Belə ki, eşitmə orqanlarının zədələnməsi məhz anaları hamiləliyin II–IV ayında məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda müşahidə olunmuş, beynin, ürəyin və görmə orqanlarının formalaşmasının pozulması halları – anaları hamiləliyin birinci həftəsindən  III ayına qədər məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda, piqment retinqi  (sellülozun zədələnməsi) və karlıq isə — anaları hamiləliyin II üç ayının əvvəlində  məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda müşahidə olunur (şəkil. 8).

 Üfüqi ox üzrə hamiləlik həftələri qeydə alınmışdır.

Artıq qeyd etdiyimiz kimi, qadın hamilə vaxtı məxmərəyi nə qədər tez – tez keçirirsə, o zaman AMS əizyyət çəkən uşağın dünyaya gəlməsi ehtimalı da bir o qədər yüksəkdir. Virus dölü hamiləliyin I üç ayında daha çox zədələyir.

1978 ci dildə İngiltərədə məxmərəyin epidemiyası baş verdi və bu alimlərə anaları hamiləliyin erkən vaxtlarında xəstəliyə yoluxmuş külli miqdarda yenidoğulmuşları müşahidə etməyə icazə verdi. Müşahidənin nəticələri 1982 ci ildə  The Lancet  jurnalında dərc olunmuşdu.Məxmərəyə yoluxmuş  1016 qadından 523 nəfəri tibbi göstərişlərə əsasən abort etdilər,  36 qadında isə təbii yolla uşaqsalma baş verdi. AMS əziyyət çəkən uşaqlar hamiləliyin  1–12  həftəsində xəstəliyə yoluxmuş anaların 80%, hamiləliyin  13–14  həftəsində xəstəliyə yoluxmuş anaların 54% — və hamiləliyin  sonuncu  II üç ayında xəstəliyə yoluxmuş anaların  25% dünyaya gəldi. Hamiləliyin  11  həftəsində məxmərək xəstəliyə yoluxmuş və müşahidə olunan bütün qalan analarda (!) uşaqlar ciddi inkişaf pozğunluğu ilə dünyaya gəldi (daha çox — ürək qüsuru və karlıq). 16 həftəlik hamiləlikdən sonra zədələnmə riski əhəmiyyətli şəkildə azalırdı və tədricən sıfra enirdi: bu dövrdə virusla rast gəlinən uşaqlar arasında məqalənin müəllifləri 63 sağlam uşaq hesablamışdırlar.

Virusun teratogen təsir mexanizmləri ətraflı şəkildə öyrənilməmişdir və ilk növbədə ona görə ki, xəstəliklərin bütün mərhələlərinin müşahidə olunması üçün münasib model heyvan tapmaq  mümkün deyildir. Belə güman edirlər ki, virus iki istiqamətdə təsir edir: dölün hüceyrələrinin bölünməsini yubadaraq və apoptoz mexanizminə əsasən onların məhv olmasına səbəb olaraq (hüceyrə səviyyəsində proqramlaşdırılan ölüm). Beləliklə, virus embrionun orqanlarını və toxumalarını düzgün inkişaf etmək imkanından məhrum edir. Dölün məxmərəyə yoluxması anından zədələnmə hallarının asılılığı da buradan meydana çıxır (şəkil. 8): formalaşma mərhələsində olan orqanlar və toxumalar daha çox zədələnir.

Vaksinin yaradılması

1960-cı ilin birinci yarısında Avropada məxmərəyin geniş yayılmış epidemiyası baş qaldırdı. Təkcə  ABŞ – da  1964–1965 cı illərdə  bu xəstəliyə 12,5 milyon dəfə yoluxma halları qeydə alınmışdı. Məxmərəyi 50 000 hamilə qadın keçirdi ki, bu da  11 000 uşaq salmaya və  AMS əziyyət çəkən 20 000 uşağın dünyaya gəlməsinə gətirib çıxardı. Onlardan 2 000 uşaq kar, 3 580 uşaq — kor oldu, 1 800 — uşaq isə əqli cəhətdən geri qaldı. Elə həmin dövrdə vaksinanın işlənib hazırlanması layihəsini sürətləndirmək zərurəti meydana çıxdı (şəkil. 9).

Burada deyillir ki, ABŞ hökuməti məxmərək əleyhinə vaksinin işlənib hazırlanması üçün əlavə olaraq $1 milyon dollar məbləğində pul vəsaiti ayırmışdır  (müqayisə üçün: o zaman ABŞ – da minimal məvacib bir saat üçün  $1,25 dollar təşkil edir, $15 000 dollar məbləğində pul vəsaitinin müqabilində isə ev almaq olardı).

1962 ci ildə məxmərək virusu bir – birindən asılı olmayaraq amerika alimlərinin iki qruplarını ayırd etmişdir: Pol Parkman komandası (şəkil. 10)  Afrikanın yaşıl meymununun böyrəyinin hüceyrələrini, Tomas Ueller qrupu isə - insan amnionunun hüceyrələrini məxmərək xəstəliyinə yoluxdurdu. Belə ki, məxmərək virusunu ən müxtəlif hüceyrələrdə qoruyub saxlamaq mümkün olmuşdu və bu vaksinin yaradılması üçün həddən artıq rahat idi.

1966 cı ildə Parkman ilk canlı zəif vaksini   HPV-77 işləyib hazırlmış , və dərhal da onu uşaqlar üzərində sınaqdan keçirmiş və valideynlər bu uşaqların klinik tədqiqatlarda iştirak etmələri üçün razılığı imzalamışdırlar. Nəzarət və eksperimental qruplarda 8 iştirakçı var idi. Peyvənd olunanlardan heç biri məxmərəyə yoluxmadı və vaksinin əks təsirini hiss etmədi.

İndi istənilən tibbi preparat həkimin kabinetinə və apteklərin rəflərinə daxil olmazdan əvvəl kliniki tədqiqatlardan keçməlidir. Lakin həmişə belə olmamışdı. Yekun olaraq klinik tədqiqatlar təcrübəsi öz müasir növündə 1996 cı ildə təsdiq olunmuş, lakin bundan çox – çox əvvəl artıq “təcrübədən keçməyə razı olanlar” bu cür eksperimentlərdə iştirak etmək üçün razılığı imzalayırdılar. «Klinik tədqiqatın komponentləri necə birləşdi» məqaləsi bu təcrübənin yaranması haqqında ətraflı bəhs edir. — Red.

Bütün vaksinasiya mətbəxi artıq “Vaksinlərin işlənib hazırlanması, xəstəliyi nə ilə və necə imitasiya etmək olar” məqaləsində təsvir olunmuşdur. Burada yalnız oxucuya xatırladırıq ki, zəif vaksin – xəstəliyi törətmək qabiliyyətini itirmiş “təhlükəsiz” törədicilərdən hazırlanmış preparatdır. Bu cür agentlər orqanizmdə çoxalır (buna görə də, vaksin canlı adlanır), əsl infeksiyada olduğu kimi immun cavab doğurur, lakin xəstəliyin əlamətlər kompleksinin inkişafı üçün həddən artıq zəif olur. Viruslar adət etmədikləri sahiblərinə uyğunlaşma prosesində təhlükəsiz olur, belə ki, virus üçün qeyri – səciyyəvi sahib kimi daha çox toyuqların, ördəklərin, bildirçinin embrionlarını və ya orqanizmdən çoxdan ayrılmış və qidalanma mühitində böyüməyə və bölünməyə qadir olan hüceyrələri istifadə edirlər. Belə ki, Parkman yaşıl meymunun böyrəklərinin hüceyrəsində 77 dəfə məxmərək virusunu əkmiş  (buradan da vaksinanın adındakı  77 nömrəsi götürülmüşdür), və bu virusu əhəmiyyətli şəkildə zəiflətmişdir.

1969–1970 – ci illərdə ABŞ – da məxmərək əleyhinə daha üç vaksini qeydiyyata almışdılar.  Parkman HPV-77 vaksinini ördəyin fibroblastlı embrionlarında daha beş dəfə əkərək HPV77DE5 (DE — ingiliscə abrriviatura duckembryo, 5 — passajların sayıdır) vaksinini almışdır. HPV77DK12 vaksinasını itin böyrəklərinin hüceyrəsində virusu əkməklə əldə etmiş (DK — ingiliscə abrriviatura . dogkidney), Cendehill isə — dovşanın böyrəklərinin hüceyrəsində virusu əkməklə almışdırlar. Lakin, bütün bu vaksinlər mükəmməl deyildi: immun cavab kifayət qədər deyildi, lakin bu zaman ciddi arzuolunmaz reaksiyalar meydana çıxa bilərdi və bu reaksiyalar arasında tez – tez rast gəlinən reaksiya qadınlarda artrit idi. 1979 cu ildə onları Stenli Plotkinin canlı zəif vaksinini   — RA 27/3 əvəz etdi (video 1). Ona immun cavab “əsl” məxmərək virusunun yaratdığı cavaba yaxınlaşmış və qanda spesefik anti cisimlərin titri digər vaksinlərin yeridilməsi zamanı əldə olunan titrlərdən də yüksək olmuşdur.

Plotkin vaksini bir çox inkişaf etmiş ölkələrdə məxmərək əleyhinə əsas vaksinasiya proqramı olmuşdur. Onun sayəsində AMS - na Şimali və Cənubi Amerikada qalib gəlmişdirlər. Əlamətdar hal ondan ibarətdir ki, bütün dünyada uşaqları anadangəlmə qüsurlardan müdafiə edən və yanlış abortların qarşısını alan vaksin abort olunmuş iki insan embrionlarının materialı əsasında yaradılmışdır. Virusu məxmərəyə yoluxmuş dölün hüceyrələrindən almışdırlar.  Onun anası təxminən hamiləliyin  III həftəsində xəstələnmiş, abort isə bundan 17 gün sonra həyata keçirilmişdir. Viruslu ştamm RA27/3 (R — rubella, A — abortion, 27 — abort olunan dölün nömrəsi, 3 — toxuma nümunəsinin nömrəsi) adını almışdır.

Leonard Xeyflik   1964 cü ildə 12 həftəlik abort olunmuş embrionun ağciyər finbroblastlarından alınan mümkün virusların becərilməsi üçün yararlı olan əla hüceyrə xəttini əldə etmişdir. Hamiləliyi qeyri – tibbi göstəricilərə əsasən pozmuşdurlar, və döl normal olaraq inkişaf etmişdir. Xətti  Vistarovski İnstitutunun (Wistar Institute) şərəfinə W1 – 38  adlandırılmışdır və orada alınmışdır. Məhz bu hüceyrə xəttini Stenli Plotkin öz rubivirusunun bəzədilməsi üçün seçmişdir.  Bir qədər sonra insan hüceyrələrinin vaksinlərin hazırlanmasında istifadə olunması xəstəliklərin ötürülməsi ilə əlaqədar deyilmi? sualına Plotkin belə cavab verirdi: «Embrion [Xeyflik tərəfindən istifadə olunan] xüsusi olaraq vaksinin yaradılması üçün Sven Qord tərəfindən seçilmişdir. Hər iki valideyn bizə yaxşı məlumdur və onlar hələ də sağdır və Stohkolmda yaşayırlar. Onlar ona görə aborta razılaşmışdırlar ki, onların fikrincə, onların daha çox uşağı olmuşdur. Tərcümeyi – halda valideynlərdən heç birində ailə xəstəlikləri haqqında məlumatlar yoxdur və ən əsası, kiminsə onların ailəsində xərçəngə yoluxması haqqında məlumatlar yoxdur».

Leonard Xeyflik müəyyən etmişdir ki, hüceyrə sistemində normal hüceyrələr sonsuz olaraq bölünə bilməz və Xeyflik limiti adlanan bölgü həddinə malik deyildir.  Tədqiqatlar zamanı  Xeyflik aşkar etmişdir ki, soyuducu kamerada xüsusi olaraq saxlanma zamanı bəzi hüceyrələr nəinki sağ qalmır, eləcə də, bölünmə bacarığını uzun müddət qoruyub saxlayır. Xeyflik tərəfindən təcrid olunan bu cür xəttlərdən biri WI-38 hesab olunur. Belə məlum oldu ki, o ümumiyyətlə virusdan ibarət deyildir (əvvəllər vaksinlərin alınması üçün istifadə olunan meymunların böyrəklərindən götürülən hüceyrələr xəttindən fərqli olaraq) və tez donur / donması da tez açılır. Sonuncu xarakteristika sayəsində WI-38 nəinki vaksinlərin istehsalı üçün istifadə edir, eləcə də, hüceyrə biologiyası üzrə çoxsaylı tədqiqatlarda istifadə edirlər. — Red.

Plotkin aşağı temperatur rejiminə riayət edərək WI-38 məxmərək virusunun 25 dəfə qarşısını aldı. Nəticədə virus xəstəliyi törətmək qabiliyyətini itirdi, lakin yenə də, immunogen olaraq qalmaqda davam etdi.

Plotkinin şərhinə əlavə etmək istərdik ki, hüceyrə xətti virusun çoxalması və zəifləməsi üçün xidmət göstərir və vaksinin tərkibinə daxil deyildir. Həmçinin, peyvəndin əleyhinə çıxış edənlərdən eşitdiyimiz “qorxulu” hekayələrdən birini eyni vaxtda şərh etmək istərdik. Vaksinlərin istehsal olunması üçün yeni abortlar tələb olunmur: istifadə olunan hüceyrələr praktiki şəkildə sonsuz olaraq bölünməyə qadirdirlər.

Qlobal vaksinasiya

Stenli Plotkinin vaksinini bütün dünyada artıq 40 il ərzində tətbiq edirlər. 2013 cü ilin sonunda məxmərək əleyhinə mütləq vaksin dünyanın 137 ölkəsində tətbiq olunmuş, 2016 cı ilin sonunda isə — 192 ölkədən 152 – də istifadə olunmuşdur. Vaksinasiya səviyyəsi 13% - dən 99% - ə qədər variasiya olunur. Son 15 il ərzində məxmərəyə yoluxma ilə bağlı halların sayı 97% - ə qədər azalmışdır: 2000 ci ildə 102 ölkədə 670 894 – dən  2016 cı ildə 165 ölkədə  22 361 qədər azalmışdır. AMS əziyyət çəkən uşaqlar daha çox Afrikada və Cənubi – Şərqi Asiyada dünyaya gəlir, belə ki, orada vaksinasiya səviyyəsi aşağıdır.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı 6 fevral 2019 cu ildə rəsmi olaraq Rusiyada məxmərəyə qalib gəlməsinin mümkün olduğunu bəyan etmişdir: 2018 ci ildə 2017 – ci ildə olduğu kimi məxmərəyin cəmi beş faktı qeydə alınmışdır ki, AMS əziyyət çəkən yenidoğulmuşları aşkar etmək mümkün olmamışdır  (şəkil. 11). 2007 ci ildən Rusiyada keçirilən və indi 97% uşaqları və 25 yaşına qədər qadınları əhatə edən planlı vaksinasiya buna nail olmağa icazə vermişdir (bax. bölmə « Peyvəndi nə zaman etmək lazımdır?»). Artıq «Qızılca; uşaq taunu ilə müharibə davam edir» məqaləsində yazdığımız kimi, vaksin nəinki vaksinasiya olunan şəxsi müdafiə edir, eləcə də, hər hansı bir səbəbdən – məsələn, tibbi göstərişlər nəticəsində peyvənd olunmayan şəxsi də müdafiə edir.  İdeya çox sadədir: vaksini nə qədər çox insan alırsa, o zaman daha az insan populyasiyada xəstələnir və bu zaman infeksiya yayıcılar da daha az olur.

Peyvəndi nə zaman etmək lazımdır?

Peyvəndlərin Milli Təqviminə və ÜST tövsiyələrinə müvafiq olaraq, qızılca və məxmərək əleyhinə kombinə olunmuş vaksini uşaqlara iki dəfə: 1 yaşından 6 yaşa qədər yeridirlər. Təkrar vaksinasiyanı ona görə aparırlar ki, qıcılca əleyhinə anti cisimlər bir yaşında peyvənd olunmuş təqribən 15% uşaqlarda hasil olunur. İkinci peyvənd məktəbdə məşğələlərin başlanmasından əvvəl demək olar ki, bütün uşaqların etibarlı müdafiəsini təmin edir.

18 yaşına qədər bütün yeniyetmələri (əvvəllər peyvənd olunmamış və ya bir dəfə peyvənd olunmuş) 18 yaşından  25 yaşına qədər qızları  bir dəfə peyvənd edirlər: məxmərək əleyhinə peyvənd  təxminən 10–20 il müddətinə  95% hallarda immuniteti təmin edir. Buna görə də, əgər siz peyvəndi çoxdan etmisinizsə, o zaman  sizin məxmərəkdən müdafiə olunub – olunmadığınızı yoxlamağın yeganə üsulu — qanda müvafiq anti cisimlərin səviyyəsini ölçməkdən ibarətdir. Bunu hamiləliyi planlaşdıran qadınların etməsi tövsiyə olunur. Əgər anti cisimlər yoxdursa, o zaman peyvənd etmək lazımdır, və bu zaman uşağın mayalanmasını iki ay müddətə təxirə salmaq lazımdır. Bu cür gözləmə onunla əlaqədardır ki, vaksin natamam olur, lakin canlı virus nəzəri olaraq dölə ziyan vura bilər  (daha ətraflı olaraq — «Əks göstərişlər və yan təsirlər» bölməsinə nəzər salın).

Əks göstərişlər və  yan təsirlər

İstənilən vaksində olduğu kimi məxmərək əleyhinə vaksində də əks göstərişlər vardır. Bu vaksini aminoqlikozid antibiotiklər qrupuna qarşı ağır allergiya reaksiyası olan insanlara vurmaq olmaz (anafilaksiya tipli). Əgər bu cür reaksiyalar mövcuddursa, o zaman bu barədə mütləq qaydada həkimə xəbərdarlıq etmək lazımdır. Digər əks göstərişlər  — immunosupressorların qəbulu, şüa terapiyası və kəskin immun çatışmazlığıdır (məsələn, SPİD). Canlı vaksimi hamilə qadınların bədəninə yetirmirlər, lakin əgər onları təsadüfən məxmərək əleyhinə peyvənd edirlərsə, o zaman bu hamiləliyin dayandırılması üçün səbəb deyildir. Bununla bağlı alimlər zəngin statistika əldə etməyə müvəffəq olmuşdurlar. 2001–2008 ci illərdə Latın Amerikası ölkələrində demək olar ki, uşaq dünyaya gətirmək yaşda olan 50 milyon qadın vaksinasiya olunmuşdur. Onlardan demək olar ki, 30 000 ya hamilə olmuş, ya da peyvənddən bir ay sonra  hamilə qalmışdırlar. Dünyaya gəlmiş uşaqlarda heç bir AMS halı qeydə alınmamışdır.

Məxmərək əleyhinə vaksinin əks effektləri nadir hallarda müşahidə olunmuşdur. Amerikada 250 milyondan artıq  yeniyetmələri və yetkin yaşlı insanları peyvənd etmişdirlər, və bu zaman vaksin ilə əlaqədar olan heç bir arzuolunmaz ciddi reaksiya aşkar olunmamışdır.

Əksər hallarda vaksinasiyadan sonra yerli reaksiyalar meydana çıxır, lakin onların “fəsadlar” ilə heç bir əlaqəsi olmur və onlar xüsusi müalicə tələb etmirlər: məsələn, iynənin vurulduğu yerdə şişkinlik (10% hallarda) və ya səpgi (5%). Həmçinin, bədən temperaturunun 38 °С (5–15% hallarda) qədər qalxması mümkündür.

QMP qarışıq vaksininin vurulmasından sonra (qızılca, məxmərək, parotit) vaksinasiya olunan 300 000 nəfərdən 1 – də trombositopeniya inkişaf etmişdir  (bax. qıcılca haqqında məqalə). Məxmərəkdən sonra bu vəziyyət  300 haldan 1 – də meydana çıxır.

Bəzən QMP  peyvəndinin «fəsadı» kimi ensefaliti göstərirlər və onların tezliyi  1 milyon vaksinasiya olunan şəxs üçün  1 – dən artıq olmur, lakin, bu cür əlaqə ilə bağlı birbaşa dəlil – sübut yoxdur  (bax. məqalə «Qızılca; uşaq taunu ilə mübarizə davam edir”).

Nəyi seçərdiniz  — vaksini yoxsa xəstəliyi?

Artıq yuxarıda yazdığımız kimi, əgər vaksinasiya qaydalarına riayət etsək, o zaman məxmərək əleyhinə vaksinin vurulmasından sonrakı fəsadların yaranması riski həddən artıq böyükdür. Xəstəlik təmiz başqa məsələdir: məxmərəyin – ensefalitin ən ağır fəsadı 5–6 min nəfərdən 1 – də meydana çıxır. Dölün inkişafı ilə bağlı ciddi qüsurlara gətirib çıxaran hamilə qadının yoluxması imkanı haqqında da unutmaq lazım deyildir. Buna görə də, vaksinasiya — bu gün ən yaxşı qərarlardan biridir.