Məxmərək infeksion xəstəliyi, məxmərəyə yoluxmag, məxmərəyin epidemiyası, məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda, məxməryin tarixi haqqında gedəcək bu günki söhbət.
Qreqqin övladları: məxmərək üzərində qələbənin uzun tarixi. Bir çoxları məxmərəyi yüngül uşaq xəstəliyi hesab edirlər və çox nahaqq: birincisi, o, bəzən ciddi fəsadlar verir, ikincisi, əgər ana hamiləliyin ilk üç ayında xəstələnərsə, o zaman yenidoğulmuşda çoxsaylı patologiyaların inkişafı təhlükəsini yaradır. «Vaksinasiya» xüsusi layihəsinin bu məqaləsində biz, sizə məxmərək əleyhinə vaksinin işlənib hazırlanması tarixindən danışacaq, onun fəaliyyəti prinsipini təsvir edəcək və xəstəliyin faciəli nəticələrindən qaçmaq üçün kimin və nə zaman peyvənd edəcəyini izah edəcəyik.
— Ümumiyyətlə, bu (red. məxmərək) yüngül
xəstəlikdir. Onu demək olar ki, hiss etmirsən. Kirşanın köməyi ilə asanlıqla gizlədilən səpgi meydana çıxır və bir qədər titrədirsən ki, bu da xüsusi əhəmiyyət kəsb etmir. Sən özünü pis hiss etmirsən və evdən çıxa bilər,
istədiyin zaman insanlar ilə ünsiyyətdə ola bilərsən. (...) Elə məsələnin
məğzi də bundan ibarətdir, çünki məxmərək – həddən artıq yolxucudur, bunu
anlayırsınızmı?Ona asanlıqla yoluxmaq olar. Lakin, bu xəstəliyin də
xüsusiyyəti vardır. Əgər qadın m..m..m.. hamiləliyinin ilk dörd ayı məxmərək
xəstəliyinə yoluxursa... — deyə miss Marpl ədəblə və utanaraq ərz etdi, — o
zaman nəticələr həddən artıq ciddi olur. Uşaq kor və ya əqli gerilik ilə
dünyaya gələ bilər.
Aqata Kristi. Şüşə çatladı (1962 ci il)
Aqata Kristinin «Şüşə çatladı» romanından sitat epiqraf kimi təqdim
olunmuş, real hadisələrə əsaslanmışdır. 1943 cü ildə məşhur amerikalı aktrisa
Cinn Tirni (şəkil 1) hamiləliyi zamanı məxmərəyə yoluxdu. Onun qızı —
Antuanetta Darya Kassini — vaxtından əvvəl, yəni altıncı ayda dünyaya
gəldi, və onun çəisi 1,42 kq olub, o kar, katarakt nəticəsində qismən kor olub,
əqli gerilikdən də əziyyət çəkirdi.
Mənim daxilimdəki boşluq mağara boyda idi – Cinn deyir
— O [Darya] qızılı rəngə çalan saçlı və zərif dərili sevimli qızcığaz idi.
Xarici görünüşcə o heç bir uşaqdan fərqlənmirdi. Mən bu bədbəxtliyin səbibini
bilənə qədər Daryanın və özünün taleyinə ağlayırdı.
Qızının dünyaya gəlməsindən iki il sonra Cinn kimdən məxmərəyə yoluxduğunu
öyrəndi. Tennis maçında ona qadın yaxınlaşdı və onun “qəhrəmanlıq” hərəkətinin
hansı faciəyə səbəb olacağını bilmədən, karantindən necə qaçdığını və Cinin
görüşünə necə getdiyini danışdı.
«Hamı mənə getmə desələr də, mən sadəcə olaraq bunu
etməli idim: axı siz mənim sevimlimsiniz!» — deyə fanat qadın bildirdi.
Son dərəcə sarsılmış Cinn cavab vermədi.
Şəkil 1. Cinn Tirni qızı Darya ilə birlikdə.
Aqata Kristi bu
tarixi detektiv süjetin girişi kimi istifadə etmişdir: baş qəhrəman ona dərd –
bəla gətirən fanat xanımı qətl edir. Real həyatda bu cür olmadı, lakin faciə
Cinnin psixiki durumunun sarsılmasına səbəb oldu. Daryanın dünyaya gəlməsindən
sonra aktrisa depressiya ilə elektroşok terapiyasının vasitəsilə mübarizə
aparırdı. Bu cür müalicə nəticəsində Cinn yaddaşı ilə bağlı ciddi problemlər
yaşadı və bu onun karyerasına mane oldu. Əgər həmin faciəli görüş olmasaydı, o
zaman aktrisanın taleyi təmamilə başqa cür olardı.
Lakin bütün
bunlara baxmayaraq, Cinn Tirni amerika kinomatoqrafiyasına öz əhəmiyyətli töhfəsini
verdi və 1945 ci ildə ekrana çıxmış “Allah onun hakimidir” filmində ifa etdiyi
qadın toluna görə “Oskar” mükafatına layiq görüldü. Darya isə ömrünü psixiatrik
xəstəxanalarda keçirərək, 2010 cu ildə vəfat etdi.
Qreqqin övladları
Məxmərək — çox
məkrli xəstəlikdir: ona asanlıqla yoluxmaq olar, lakin onu dəqiq olaraq təyin
etmək mümkün deyildir. Onun Filatov – Belski – Koplik ləkələri kimi dəqiq,
unikal əlamətləri yoxdur. Həkimlər uzun müddət məxmərəyi qızılca (Germanmeasles —
alman qızılcası) və skarlatin ilə səhv salaraq onu ayrıca xəstəlik kimi təsvir
edə bilmir və uzun müddət hamiləlik zamanı yoluxan məxmərək ilə dölün ciddi şikəstliyi
arasındakı əlaqəni müəyyən edə bilmirdilər. Xəstəliyin xüsusi hitləsi ondan
ibarətdir ki, o, əksər hallarda erkən inkişaf mərhələsində dölü zədələyir – və
bu zaman hətta məxmərəyə yoluxmuş qadın hamilə olduğundan belə şübhələnmir.
Hələ XX – ci əsrin
ortalarında alimlər məxmərəklə mübarizə aparmağın vacib olduğunu anlasalar da,
bu xətəliyin təsvirini orta əsrlərdə XVIII əsrdə vermişdilər. İki əsr bu xətəliyə
lazımi diqqət göstərilməmiş və onunla bağlı kəşflər az sayda olmuşdur.
Hamiləlik
zamanı məxmərəyin dölü zədələməsi ideyasını ilk dəfə olaraq avstraliyalı
oftolmoloq Norman Qreqq irəli sürmsüşdür. Bu, 1939 cu ildə Avstraliya üçün
başlamış İkinci Dünya müharibəsi zamanı baş verdi. Həkimlərin əksəriyyətini
orduya çağırdılar, Qreqq o dövrdə uşaqların görmə qabiliyyəti ilə bağlı ixtisaslaşmışdı
və Sidneydə qalan az sayda oftolmoloqların arasına düşdü.
1941 ci ildə
Qreqq əvvəlki vaxtlardan fərqli olaraq anadangəlmə katarakta hallarının 2-3 dəfə
artdığını müşahidə etdi. Bir dəfə, bu cür pasiyentlərin analarının hamiləliyin
ilk aylarında yoluxduqları məxmərəklə bağlı xatirələrini bir – biriləri ilə necə
bölüşdüklərini eşitdi. O zaman Qreqq anadangəlmə katarakta ilə
dünyaya gəlmiş digər uşaqların da analarını sorğu – sual etdi. Belə məlum oldu
ki, 78 nəfər sorğu olunan anaların 68 nəfəri hamiləliyin ilk üç ayı ərzində məxmərəyə
yoluxmuşdular. 1940 cı ildə hərbi düşərgələrdə məxmərəyin epidemiyası baş
qaldırdı və əsgərlər öz ailələrinin yanına qayıtmaqla infeksiyanı daha da
yaydılar. Qreqq belə bir qənaətə gəldi ki, məxmərək və katarakta bir – biri ilə
qarşılıqlı şəkildə bağlıdırlar və 1941 ci ildə öz fərziyyəsini dərc
etdirdi. O məxmərəklə əlaqədar olan anadangəlmə kataraktala yanaşı digər
patologiyaları da təsvir etdi – bizim dövrümüzdə onlar anadangəlmə məxmərək
sindromu adı altında yaxşı məlumdurlar. Qreqq belə bir qənaətə gəldi
ki, ana hamiləliyin erkən dövründə məxmərəyə yoluxduğu zaman döl daha güclü zədələnir.
Avstraliyada
Qreqqin kəşfini dərhal qəbul etdilər, lakin qalan ölkələrdə ona etimad etmir və
belə hesab edirdilər ki, bu cür ciddi iddialar üçün Qreqqdə kifayət qədər məlumatlar
mövcud olamamışdır. Bu cür münasibət 1949 cu ildə amerikalı Konrad Vesselxoftun
“Məxmərək və anadangəlmə deformasiyalar” məqaləsini dərc etdirdikdən sonra dəyişildi,
çünki, o bu məqalədə 700 – dən yenidoğulmuşda məxmərək nəticəsində yaranan zədələnmə
hallarının statistikasını təqdim etmişdi.
Eyni zamanda, məxmərək
əleyhinə vaksinlər yox idi və xəstəliyin yayılmasının dayandırılmasının yeganə
ağlabatan üsulu – karantin idi. Lakin o da xüsusi effektivliyi ilə fərqlənmirdi
və bəzən bu xəstəliyə yoluxmuş xəstə olduğunu bilmir, adi həyat tərzini davam
edərək. ictimai yerlərə gedir və infeksiyanı daha da ətrafa yayırdı.
Məxmərəyə
yoluxmuş hamilə qadınlara həkimlər abortları təyin etməyə başladılar. Lakin
burada çətinlik ondan ibarət idi ki, o zamanlar bu xəstəliyin səhvsiz olaraq məxmərək
olub – olmadığını heç kim təyin edə bilmirdi: həkimlər yalnız xəstəliyin klinik
təzahürlərinə diqqət yetirirdilər (qırmızı səpgi, hərarətin qalxması, boğazın
qızarması), çünki virus hərtərəfli şəkildə öyrənilməmiş və ayrıca virus kimi müəyyən
olunmamışdı. Bu zaman səhv ehtimalı yüksək idi və bu abortların əleyhədarlarının
arasında tənqid dalğasına səbəb oldu.
Valideynlərin
dairəsində isə xəstə və sağlam uşaqların təmasa girməsinə yardım edən “əyləncəli
məxmərək gecələri” geniş populyarlıq qazandı (şəkil. 3). Belə güman olunurdu
ki, bunun sayəsində uşaqların hamısı məxmərəyə yoluxacaq və bununla da güclü
immunitet qazanacaqlar. “Əyləncəli məxmərək gecələri” pis havalandırılmış
otaqda çay dəstgahı ilə müşahidə olunurdu. Bu zaman uşaqlar bir qabdan çay
içir, birlikdə oynayır və öpüşür – ümumilikdə, infeksiyanın yoluxması və
sonradan yayılması ehtimalını mümkün qədər artırırdılar.
Əlbəttə, əlavə
“əyləncəli məxmərək gecələri” vaksinasiyanı əvəz edə bilməz. Əgər uşaq məxmərəyə
yoluxmamışdırsa, o zaman onun məsələn qripə yoluxmadığını demək olmaz. Belə
çıxır ki, uşaqların bu cür yığıncağında uşaqlar fəsadsız ötüşməyəcək bir neçə xəstəliklərə
dərhal yoluxa bilərdilər. Bu tədbirin baş qəhrəmanı olan məxmərəyə yoluxmuş
uşaq üçün xüsusilə təhlükəli idi: fəsadlardan qaçmaq üçün məxmərəyə yoluxmuş
uşaq yataq rejimində olmalı və əlavə infeksiyaya ümumiyyətlə yoluxmamalıdır.
Zərfdə virus
Hələ 1914 cü
ildə Alfred Xess, meymunlar ilə aparılan təcrübələrə əsaslanaraq məxmərəyin
viruslu təbiəti haqqında fərziyyəsini irəli sürdü və bu fərziyyəni yapon alimləri
Xiro və Tasaka 1938 ci ildə təsdiq etdilər. Onlar hal – hazırda keçirilməsi
mümkün olmayan eksperiment keçirdilər: infeksiyanın kəskin əlamətləri müşahidə
olunan xəstələrin burun boşluqlarının seliyinin köməyi ilə bir qrup uşaqları məxmərəyə
yoluxdurdular.
Məxmərək virusu
(Rubellavirus) Rubivirus növü olub, onu 2019 cu ilin aprel ayına qədər
Alphavirus növü ilə birlikdə toqavirusların (latınca. toga sözünün
mənası— örtük deməkdir) fəsiləsinə aid edirdilər. Lakin, rubiviruaların
ayrıca Matonavirdae fəsiləsi şəklində ayrılması üçün kifayət qədər əsaslar
meydana çıxdı. Bu fəsilə ilk dəfə olaraq məxmərəyi qızılcadan və skarlatindən fərqləndirmiş
Georg de Matonun şərəfinə adlandırılmışdı. Bəzi alfavirusları insanda artrit və
ensefalir yaradır və adətən buğumayaqlılar tərəfindən yayılır. Məxmərək virusu
daşıyıcıya ehtiyac duymur və molekulyar səviyyədə alfaviruslardan güclü şəkildə
fərqlənir və bu zaman daha ağır vəziyyətdə də artritin və ensefalitin
yaranmasına şərait yarada bilər.
Məxmərək virusunun quruluşu “sandıqda – dovşan, dovşanda – ördək, ördəkdə - yumurta, yumurtada – iynə, iynədə Kaşşeyin ölümü” nağıl təsvirini xatırladır (şəkil. 2). Virusun bütün genetik informasiyası bir tipli xətti RNT – də qorunub saxlanılır və Koşşeyin ölümü kimi futlyar – diametri 40 nm təşkil edən ikosaedrik kapsid (ikosaedr – 20 həddli və 12 təpəli düz çoxhəddli) ilə əhatə olunmuşdur. Kapsid lipidli membran ilə əhatə olunmuş, və ingilis dilli ədəbiyyatda onu viralenvelope (virus zərfi) adlandırırlar. Bu zərf sahibinin hüceyrəsinin membranının bir hissəsi olub, virusa immun sistemindən hissolunmaz şəkildə keçməyə icazə verir. Membranın səthinə Е1 və Е2 virus zülallarından ibarət olan tikanlar çıxır. Birinci zülal virusun sahibinin hüceyrəsinə yapışması və daxilə sovrulması üçün zəruri olub, bu zaman imun cavabın və virusa qarşı səciyyəvi anticisimlərin hasil olunması üçün əsas hədəf rolunu oynayır.
Şəkil 2. Məxsmərək virusu — bu zərfdə gələn virusdur.
Sahibinin
hüceyrəsinin membranının fraqmenti şəklində olan xarici qılaf virusa immun
sistemindən yayınmağa icazə verur. Qlikoproteinli tikanların sayəsində membrab
– zərfin səthində virus hədəf – hüceyrəyə yapışır və onun daxilinə doğru
dartınır. Bu cür “məktubu” almış hüceyrə infeksiyaya yoluxmuş olur və
rubivirusun yeni hissəcikləri işə düşür.
Amin turşusu
ardıcıllığı ilə E1 zülallarının fərqləri məxmərək virusunun iki genetik qrupunu
ayırd etməyə icazə vermişdir. Е1 zülalına əsasən 8–10% fərqlənən qruplar öz
növbəsində, 13 genotipə bölünür və onların hər biri üçün ərəb rəqəmi və latın hərfi
mənimsənilir. Hər bir genotip unikal xronoloji və coğrafi xüsusiyyətlərə
malikdir. Məsələn, 1a genotipi bütün dünyada 1960 – 70 – ci illərdə geniş
yayılmışdır və demək olar ki, 1980 cı ildən sonra yoxa çıxmışdır, 1995 ci ildən
2005 ci ilə qədər isə 1E genotipi Kanadada, 2c isə - Rusiyada
«dolanırdı».
Genotiplərin
paylanması mülahizələr üçün əsas verir: eyni genotip bir – birindən uzaq ərazilərdə
geniş yayıla bilər. Belə ki, 1E – ni Afrikada, Cənubi və Şimali
Amerikada, Asiyada və Avropada, 1G isə -
Kot-d'İvuarda, Belorusiyada və Uqandada tapmaq olar (bu ölkələrdə
ümumi epidemioloji halın olduğunu kim düşünə bilər?!).
Məxmərək — bu
sadəcə səpgi deyil
Məxmərək hava –
damcı yolu ilə ötürülür. Yenidoğulmuşlar nadir hallarda xəstələnirlər, çünki ana
bir vaxtlar məxmərək xəstəliyinə yoluxmuşdursa və ya məxmərək əleyhinə peyvənd
olunmuşdursa, o zaman onlar ananın anticimləri ilə müvəqqəti olaraq müdafiə
olunurlar. Əsasən xəstəlik sız qruplarda - ən çox məktəblilərin arasında geniş
yayılır.
Məxmərək virusunun
çoxalması (replikasiyası) 8 saatdan 12 saata qədər davam edir. Bu vaxt ərzində
virus hüceyrəyə nüfuz edir və onun biosintetik aparatını modulyasiya edərək,
onun vasitəsilə çoxalır. Bu cür asta replikasiya (virus üçün) 15 gündən 24 günə
qədər davam edən infeksiyanın uzunmüddətli gizli dövründə təzahür edir. Bu
zaman infeksiyaya yoluxmuş insanda xəstəliyin heç bir xarici əlamətləri yoxdur,
lakin buna baxmayaraq, virus daha da çoxalır və artıq səpginin meydana çıxdığı
bir – iki həftə ərzində insan yolxucu olur. Səpginin yoxa çıxmasından bir
- iki həftə sonra insanı təmamilə sağalmış və yoluxma təhlükəsi yaratmayan
insan hesab etmək mümkündür.
Məxmərəyin
klinik təsviri üçün baş ağrısı, titrəmə ilə qızdırma, faringit, konyunktivit,
peysər və boyun arxası limfa düyünlərinin böyüməsi kimi bu cür qeyri – səciyyəvi
əlamətlər xarakterikdir. Uşaqlarda hərarət adətən 39 °C yuxarı qalxmır. Təqribən
xəstəliyin başlanmasından 48 saat sonra dəridə qırmızı qaşınmayan ləkələr
meydana çıxır. Səpgi daha çox üzdə, beldə, sarğı nahiyəsində, ətrafların
qatlandığı yerdə (şəkil 7) olur və 2-4, bəzən isə 5-7 gün davam edərək, daha
sonra piqmentasiya və ya qabıqlanma olmadan yoxa çıxır. Xəstə səpginin meydana
çıxmasından sonra ilk beş gün ərzində daha çox yoluxur. Xəstəliyin əlamətsiz
formaları baş verir: insan hətta viruslu inkubator rolunu oynamasından şübhələnmir
və buna görə də, ətrafdakı insanların profilaktikası ilə bağlı heç bir ölçü
götürmür.
Qızılcadan fərqli
olaraq, məxmərək zamanı səpgilər adətən, qarışmır.
Fəsadlar əsasən
həkimlərin tövsiyələrinə riayət etməyən və ya immunitetlə bağlı əhəmiyyətli
problemləri olan şəxslərdə nadir hallarda meydana çıxır. Ən təhlükəli fəsadlardan
biri — məxmərəkli ensefalit olub (baş beynin iltihabı),
5000–6000 xəstədə bir dəfə baş vermək tezliyi ilə rast gəlinir. Bu
zaman virusu onurğa beyin mayesində və mərkəzi sinir sistemində tapmaq
mümkündür. Əksər hallarda, 70% hallarda qadınlarda artrit inkişaf edir. Kişilər
və uşaqlar üçün bu çox nadir hallarda rast gəlinən fəsaddır.
Dölə təsir: rəqəmlər
və faktlar
Məqalənin əvvəllində
təsvir olunan halı xatırlayaq: anasının xəstə olması nəticəsində Darya Kassini
katarakt xəstəliyi ilə, kar və əqli gerilik ilə dünyaya gəlmişdir — bu cür
inkişaf qüsurlarını indi anadangəlmə məxmərək sindromu (AMS) adlandırırlar. Anadangəlmə
məxmərək sindromunun (AMS) 75% hallarında iki və daha çox inkişaf
patologiyasının uzlaşması ilə təzahür edir.
Məxmərək hamiləliyin
süni şəkildə pozulması üçün tibbi tövsiyələrin siyahısında vacib yer tutur. Əlbəttə,
heç kim qadını abort etməyə məcbur edə bilməz, çünki, sonuncu qərarı qadın qəbul
edir. Onun dəqiq tərifi bu cürdür: «Hamilə qadında immunitetin yoxluğu
zamanı xəstənin məxmərək ilə təmasda olması nəticəsində 12 həftəyə qədər müddətə
hamiləliyin pozulması». Məhz, erkən müddətdə virus embriounu daha çox zədələyir.
AMS daha sonra vaxtı uzadılmış patologiyaların – diabetin, tirsoiditin
inkişafı, 100 000 hadisədən birində - panensefalitin inkişafı
üçün platforma kimi xidmət göstərir.
Yenidoğulmuşlarda
AMS təzahürləri hamiləliyin hansı həftəsində ananın məxmərəyə yoluxmasından
asılıdır [11–13]. Bu onunla əlaqədardır ki, bu zaman dölün orqanları və
toxumaları tədricən formalaşır, virus isə onların normal inkişafına mane olur.
Belə ki, eşitmə orqanlarının zədələnməsi məhz anaları hamiləliyin II–IV ayında
məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda müşahidə olunmuş, beynin, ürəyin və görmə
orqanlarının formalaşmasının pozulması halları – anaları hamiləliyin birinci həftəsindən
III ayına qədər məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda, piqment retinqi
(sellülozun zədələnməsi) və karlıq isə — anaları hamiləliyin II üç ayının
əvvəlində məxmərək keçirmiş yenidoğulmuşlarda müşahidə olunur (şəkil. 8).
Üfüqi
ox üzrə hamiləlik həftələri qeydə alınmışdır.
Artıq qeyd
etdiyimiz kimi, qadın hamilə vaxtı məxmərəyi nə qədər tez – tez keçirirsə, o
zaman AMS əizyyət çəkən uşağın dünyaya gəlməsi ehtimalı da bir o qədər yüksəkdir. Virus
dölü hamiləliyin I üç ayında daha çox zədələyir.
1978 ci
dildə İngiltərədə məxmərəyin epidemiyası baş verdi və bu alimlərə anaları hamiləliyin
erkən vaxtlarında xəstəliyə yoluxmuş külli miqdarda yenidoğulmuşları müşahidə
etməyə icazə verdi. Müşahidənin nəticələri 1982 ci ildə The Lancet jurnalında
dərc olunmuşdu.Məxmərəyə yoluxmuş 1016 qadından 523 nəfəri
tibbi göstərişlərə əsasən abort etdilər, 36 qadında isə təbii
yolla uşaqsalma baş verdi. AMS əziyyət çəkən uşaqlar hamiləliyin 1–12 həftəsində
xəstəliyə yoluxmuş anaların 80%, hamiləliyin 13–14 həftəsində
xəstəliyə yoluxmuş anaların 54% — və hamiləliyin sonuncu II üç
ayında xəstəliyə yoluxmuş anaların 25% dünyaya gəldi. Hamiləliyin 11 həftəsində
məxmərək xəstəliyə yoluxmuş və müşahidə olunan bütün qalan analarda (!) uşaqlar
ciddi inkişaf pozğunluğu ilə dünyaya gəldi (daha çox — ürək
qüsuru və karlıq). 16 həftəlik hamiləlikdən sonra zədələnmə riski əhəmiyyətli
şəkildə azalırdı və tədricən sıfra enirdi: bu dövrdə virusla rast gəlinən
uşaqlar arasında məqalənin müəllifləri 63 sağlam uşaq
hesablamışdırlar.
Virusun
teratogen təsir mexanizmləri ətraflı şəkildə öyrənilməmişdir və ilk növbədə ona
görə ki, xəstəliklərin bütün mərhələlərinin müşahidə olunması üçün münasib
model heyvan tapmaq mümkün deyildir. Belə güman edirlər ki, virus iki
istiqamətdə təsir edir: dölün hüceyrələrinin bölünməsini yubadaraq və
apoptoz mexanizminə əsasən onların məhv olmasına səbəb olaraq (hüceyrə
səviyyəsində proqramlaşdırılan ölüm). Beləliklə, virus embrionun orqanlarını və
toxumalarını düzgün inkişaf etmək imkanından məhrum edir. Dölün məxmərəyə yoluxması
anından zədələnmə hallarının asılılığı da buradan meydana çıxır (şəkil. 8):
formalaşma mərhələsində olan orqanlar və toxumalar daha çox zədələnir.
Vaksinin yaradılması
1960-cı ilin
birinci yarısında Avropada məxmərəyin geniş yayılmış epidemiyası baş qaldırdı.
Təkcə ABŞ – da 1964–1965 cı illərdə bu xəstəliyə 12,5 milyon
dəfə yoluxma halları qeydə alınmışdı. Məxmərəyi 50 000 hamilə qadın keçirdi ki,
bu da 11 000 uşaq salmaya və AMS əziyyət çəkən 20 000 uşağın
dünyaya gəlməsinə gətirib çıxardı. Onlardan 2 000 uşaq kar, 3 580 uşaq — kor
oldu, 1 800 — uşaq isə əqli cəhətdən geri qaldı. Elə həmin dövrdə vaksinanın
işlənib hazırlanması layihəsini sürətləndirmək zərurəti meydana çıxdı (şəkil. 9).
Burada deyillir
ki, ABŞ hökuməti məxmərək əleyhinə vaksinin işlənib hazırlanması üçün əlavə
olaraq $1 milyon dollar məbləğində pul vəsaiti ayırmışdır (müqayisə
üçün: o zaman ABŞ – da minimal məvacib bir saat üçün $1,25 dollar
təşkil edir, $15 000 dollar məbləğində pul vəsaitinin müqabilində isə ev
almaq olardı).
1962 ci
ildə məxmərək virusu bir – birindən asılı olmayaraq amerika alimlərinin iki
qruplarını ayırd etmişdir: Pol Parkman komandası (şəkil. 10) Afrikanın
yaşıl meymununun böyrəyinin hüceyrələrini, Tomas Ueller qrupu isə - insan
amnionunun hüceyrələrini məxmərək xəstəliyinə yoluxdurdu. Belə ki, məxmərək
virusunu ən müxtəlif hüceyrələrdə qoruyub saxlamaq mümkün olmuşdu və bu
vaksinin yaradılması üçün həddən artıq rahat idi.
1966 cı
ildə Parkman ilk canlı zəif vaksini HPV-77 işləyib
hazırlmış , və dərhal da onu uşaqlar üzərində sınaqdan keçirmiş və
valideynlər bu uşaqların klinik tədqiqatlarda iştirak etmələri üçün razılığı
imzalamışdırlar. Nəzarət və eksperimental qruplarda 8 iştirakçı
var idi. Peyvənd olunanlardan heç biri məxmərəyə yoluxmadı və vaksinin əks
təsirini hiss etmədi.
İndi istənilən
tibbi preparat həkimin kabinetinə və apteklərin rəflərinə daxil olmazdan əvvəl
kliniki tədqiqatlardan keçməlidir. Lakin həmişə belə olmamışdı. Yekun
olaraq klinik tədqiqatlar təcrübəsi öz müasir növündə 1996 cı ildə təsdiq
olunmuş, lakin bundan çox – çox əvvəl artıq “təcrübədən keçməyə razı
olanlar” bu cür eksperimentlərdə iştirak etmək üçün razılığı
imzalayırdılar. «Klinik tədqiqatın komponentləri necə birləşdi» məqaləsi
bu təcrübənin yaranması haqqında ətraflı bəhs edir. — Red.
Bütün vaksinasiya
mətbəxi artıq “Vaksinlərin işlənib hazırlanması, xəstəliyi nə ilə və necə
imitasiya etmək olar” məqaləsində təsvir olunmuşdur. Burada yalnız oxucuya
xatırladırıq ki, zəif vaksin – xəstəliyi törətmək qabiliyyətini itirmiş “təhlükəsiz”
törədicilərdən hazırlanmış preparatdır. Bu cür agentlər orqanizmdə
çoxalır (buna görə də, vaksin canlı adlanır), əsl infeksiyada olduğu
kimi immun cavab doğurur, lakin xəstəliyin əlamətlər kompleksinin inkişafı üçün
həddən artıq zəif olur. Viruslar adət etmədikləri sahiblərinə uyğunlaşma
prosesində təhlükəsiz olur, belə ki, virus üçün qeyri – səciyyəvi sahib kimi
daha çox toyuqların, ördəklərin, bildirçinin embrionlarını və ya orqanizmdən
çoxdan ayrılmış və qidalanma mühitində böyüməyə və bölünməyə qadir olan hüceyrələri
istifadə edirlər. Belə ki, Parkman yaşıl meymunun böyrəklərinin
hüceyrəsində 77 dəfə məxmərək virusunu əkmiş (buradan da vaksinanın
adındakı 77 nömrəsi götürülmüşdür), və bu virusu əhəmiyyətli
şəkildə zəiflətmişdir.
1969–1970 –
ci illərdə ABŞ – da məxmərək əleyhinə daha üç vaksini qeydiyyata
almışdılar. Parkman HPV-77 vaksinini ördəyin fibroblastlı
embrionlarında daha beş dəfə əkərək HPV77DE5 (DE — ingiliscə
abrriviatura duckembryo, 5 — passajların sayıdır) vaksinini
almışdır. HPV77DK12 vaksinasını itin böyrəklərinin hüceyrəsində
virusu əkməklə əldə etmiş (DK — ingiliscə abrriviatura . dogkidney), Cendehill isə — dovşanın
böyrəklərinin hüceyrəsində virusu əkməklə almışdırlar. Lakin, bütün bu
vaksinlər mükəmməl deyildi: immun cavab kifayət qədər deyildi, lakin
bu zaman ciddi arzuolunmaz reaksiyalar meydana çıxa bilərdi və bu reaksiyalar
arasında tez – tez rast gəlinən reaksiya qadınlarda artrit idi. 1979 cu
ildə onları Stenli Plotkinin canlı zəif vaksinini — RA
27/3 əvəz etdi (video 1). Ona immun cavab “əsl” məxmərək
virusunun yaratdığı cavaba yaxınlaşmış və qanda spesefik anti cisimlərin titri
digər vaksinlərin yeridilməsi zamanı əldə olunan titrlərdən də yüksək olmuşdur.
Plotkin vaksini
bir çox inkişaf etmiş ölkələrdə məxmərək əleyhinə əsas vaksinasiya proqramı
olmuşdur. Onun sayəsində AMS - na Şimali və Cənubi Amerikada qalib gəlmişdirlər.
Əlamətdar hal ondan ibarətdir ki, bütün dünyada uşaqları anadangəlmə
qüsurlardan müdafiə edən və yanlış abortların qarşısını alan vaksin abort
olunmuş iki insan embrionlarının materialı əsasında yaradılmışdır. Virusu məxmərəyə
yoluxmuş dölün hüceyrələrindən almışdırlar. Onun anası təxminən hamiləliyin
III həftəsində xəstələnmiş, abort isə bundan 17 gün sonra həyata
keçirilmişdir. Viruslu ştamm RA27/3 (R — rubella, A — abortion,
27 — abort olunan dölün nömrəsi, 3 — toxuma nümunəsinin nömrəsi) adını
almışdır.
Leonard Xeyflik
1964 cü ildə 12 həftəlik abort olunmuş embrionun ağciyər
finbroblastlarından alınan mümkün virusların becərilməsi üçün yararlı olan əla
hüceyrə xəttini əldə etmişdir. Hamiləliyi qeyri – tibbi göstəricilərə əsasən
pozmuşdurlar, və döl normal olaraq inkişaf etmişdir. Xətti Vistarovski
İnstitutunun (Wistar Institute) şərəfinə W1 – 38
adlandırılmışdır və orada alınmışdır. Məhz bu hüceyrə xəttini Stenli
Plotkin öz rubivirusunun bəzədilməsi üçün seçmişdir. Bir qədər sonra
insan hüceyrələrinin vaksinlərin hazırlanmasında istifadə olunması xəstəliklərin
ötürülməsi ilə əlaqədar deyilmi? sualına Plotkin belə cavab verirdi: «Embrion
[Xeyflik tərəfindən istifadə olunan] xüsusi olaraq vaksinin yaradılması üçün
Sven Qord tərəfindən seçilmişdir. Hər iki valideyn bizə yaxşı məlumdur və onlar
hələ də sağdır və Stohkolmda yaşayırlar. Onlar ona görə aborta razılaşmışdırlar
ki, onların fikrincə, onların daha çox uşağı olmuşdur. Tərcümeyi – halda
valideynlərdən heç birində ailə xəstəlikləri haqqında məlumatlar yoxdur və ən əsası,
kiminsə onların ailəsində xərçəngə yoluxması haqqında məlumatlar yoxdur».
Leonard Xeyflik
müəyyən etmişdir ki, hüceyrə sistemində normal hüceyrələr sonsuz olaraq bölünə
bilməz və Xeyflik limiti adlanan bölgü həddinə malik deyildir. Tədqiqatlar
zamanı Xeyflik aşkar etmişdir ki, soyuducu kamerada xüsusi olaraq
saxlanma zamanı bəzi hüceyrələr nəinki sağ qalmır, eləcə də, bölünmə bacarığını
uzun müddət qoruyub saxlayır. Xeyflik tərəfindən təcrid olunan bu cür xəttlərdən
biri WI-38 hesab olunur. Belə məlum oldu ki, o ümumiyyətlə virusdan ibarət
deyildir (əvvəllər vaksinlərin alınması üçün istifadə olunan meymunların böyrəklərindən
götürülən hüceyrələr xəttindən fərqli olaraq) və tez donur / donması da tez
açılır. Sonuncu xarakteristika sayəsində WI-38 nəinki vaksinlərin istehsalı
üçün istifadə edir, eləcə də, hüceyrə biologiyası üzrə çoxsaylı tədqiqatlarda
istifadə edirlər. — Red.
Plotkin aşağı
temperatur rejiminə riayət edərək WI-38 məxmərək virusunun 25 dəfə qarşısını
aldı. Nəticədə virus xəstəliyi törətmək qabiliyyətini itirdi, lakin yenə də,
immunogen olaraq qalmaqda davam etdi.
Plotkinin şərhinə
əlavə etmək istərdik ki, hüceyrə xətti virusun çoxalması və zəifləməsi üçün
xidmət göstərir və vaksinin tərkibinə daxil deyildir. Həmçinin, peyvəndin əleyhinə
çıxış edənlərdən eşitdiyimiz “qorxulu” hekayələrdən birini eyni vaxtda şərh etmək
istərdik. Vaksinlərin istehsal olunması üçün yeni abortlar tələb olunmur:
istifadə olunan hüceyrələr praktiki şəkildə sonsuz olaraq bölünməyə qadirdirlər.
Qlobal
vaksinasiya
Stenli
Plotkinin vaksinini bütün dünyada artıq 40 il ərzində tətbiq edirlər. 2013 cü
ilin sonunda məxmərək əleyhinə mütləq vaksin dünyanın 137 ölkəsində tətbiq
olunmuş, 2016 cı ilin sonunda isə — 192 ölkədən 152 – də istifadə olunmuşdur.
Vaksinasiya səviyyəsi 13% - dən 99% - ə qədər variasiya olunur. Son 15 il ərzində
məxmərəyə yoluxma ilə bağlı halların sayı 97% - ə qədər azalmışdır: 2000 ci ildə
102 ölkədə 670 894 – dən 2016 cı ildə 165 ölkədə 22 361 qədər
azalmışdır. AMS əziyyət çəkən uşaqlar daha çox Afrikada və Cənubi – Şərqi
Asiyada dünyaya gəlir, belə ki, orada vaksinasiya səviyyəsi aşağıdır.
Ümumdünya Səhiyyə
Təşkilatı 6 fevral 2019 cu ildə rəsmi olaraq Rusiyada məxmərəyə qalib gəlməsinin
mümkün olduğunu bəyan etmişdir: 2018 ci ildə 2017 – ci ildə olduğu kimi məxmərəyin
cəmi beş faktı qeydə alınmışdır ki, AMS əziyyət çəkən yenidoğulmuşları aşkar
etmək mümkün olmamışdır (şəkil. 11). 2007 ci ildən Rusiyada keçirilən və
indi 97% uşaqları və 25 yaşına qədər qadınları əhatə edən planlı vaksinasiya
buna nail olmağa icazə vermişdir (bax. bölmə « Peyvəndi nə
zaman etmək lazımdır?»). Artıq «Qızılca; uşaq taunu ilə müharibə davam
edir» məqaləsində yazdığımız kimi, vaksin nəinki vaksinasiya olunan şəxsi
müdafiə edir, eləcə də, hər hansı bir səbəbdən – məsələn, tibbi göstərişlər nəticəsində
peyvənd olunmayan şəxsi də müdafiə edir. İdeya çox sadədir: vaksini nə qədər
çox insan alırsa, o zaman daha az insan populyasiyada xəstələnir və bu zaman
infeksiya yayıcılar da daha az olur.
Peyvəndi nə
zaman etmək lazımdır?
Peyvəndlərin
Milli Təqviminə və ÜST tövsiyələrinə müvafiq olaraq, qızılca və məxmərək əleyhinə
kombinə olunmuş vaksini uşaqlara iki dəfə: 1 yaşından 6 yaşa qədər yeridirlər.
Təkrar vaksinasiyanı ona görə aparırlar ki, qıcılca əleyhinə anti cisimlər bir
yaşında peyvənd olunmuş təqribən 15% uşaqlarda hasil olunur. İkinci peyvənd məktəbdə
məşğələlərin başlanmasından əvvəl demək olar ki, bütün uşaqların etibarlı
müdafiəsini təmin edir.
18 yaşına
qədər bütün yeniyetmələri (əvvəllər peyvənd olunmamış və ya bir dəfə peyvənd
olunmuş) 18 yaşından 25 yaşına qədər
qızları bir dəfə peyvənd edirlər: məxmərək əleyhinə peyvənd təxminən 10–20 il
müddətinə 95% hallarda immuniteti təmin edir. Buna görə də, əgər
siz peyvəndi çoxdan etmisinizsə, o zaman sizin məxmərəkdən müdafiə
olunub – olunmadığınızı yoxlamağın yeganə üsulu — qanda müvafiq anti
cisimlərin səviyyəsini ölçməkdən ibarətdir. Bunu hamiləliyi planlaşdıran
qadınların etməsi tövsiyə olunur. Əgər anti cisimlər yoxdursa, o
zaman peyvənd etmək lazımdır, və bu zaman uşağın mayalanmasını iki ay müddətə
təxirə salmaq lazımdır. Bu cür gözləmə onunla əlaqədardır ki, vaksin
natamam olur, lakin canlı virus nəzəri olaraq dölə ziyan vura bilər (daha
ətraflı olaraq — «Əks göstərişlər və yan təsirlər» bölməsinə nəzər
salın).
Əks göstərişlər
və yan təsirlər
İstənilən
vaksində olduğu kimi məxmərək əleyhinə vaksində də əks göstərişlər vardır. Bu
vaksini aminoqlikozid antibiotiklər qrupuna qarşı ağır allergiya reaksiyası
olan insanlara vurmaq olmaz (anafilaksiya tipli). Əgər bu cür reaksiyalar
mövcuddursa, o zaman bu barədə mütləq qaydada həkimə xəbərdarlıq etmək
lazımdır. Digər əks göstərişlər — immunosupressorların qəbulu, şüa terapiyası
və kəskin immun çatışmazlığıdır (məsələn, SPİD). Canlı vaksimi hamilə
qadınların bədəninə yetirmirlər, lakin əgər onları təsadüfən məxmərək əleyhinə
peyvənd edirlərsə, o zaman bu hamiləliyin dayandırılması üçün səbəb deyildir.
Bununla bağlı alimlər zəngin statistika əldə etməyə müvəffəq olmuşdurlar.
2001–2008 ci illərdə Latın Amerikası ölkələrində demək olar ki, uşaq dünyaya gətirmək
yaşda olan 50 milyon qadın vaksinasiya olunmuşdur. Onlardan demək olar ki, 30
000 ya hamilə olmuş, ya da peyvənddən bir ay sonra hamilə qalmışdırlar.
Dünyaya gəlmiş uşaqlarda heç bir AMS halı qeydə alınmamışdır.
Məxmərək əleyhinə
vaksinin əks effektləri nadir hallarda müşahidə olunmuşdur. Amerikada 250
milyondan artıq yeniyetmələri və yetkin yaşlı insanları peyvənd etmişdirlər,
və bu zaman vaksin ilə əlaqədar olan heç bir arzuolunmaz ciddi reaksiya aşkar
olunmamışdır.
Əksər hallarda
vaksinasiyadan sonra yerli reaksiyalar meydana çıxır, lakin onların “fəsadlar”
ilə heç bir əlaqəsi olmur və onlar xüsusi müalicə tələb etmirlər: məsələn, iynənin
vurulduğu yerdə şişkinlik (10% hallarda) və ya səpgi (5%). Həmçinin, bədən
temperaturunun 38 °С (5–15% hallarda) qədər qalxması mümkündür.
QMP qarışıq
vaksininin vurulmasından sonra (qızılca, məxmərək, parotit) vaksinasiya olunan
300 000 nəfərdən 1 – də trombositopeniya inkişaf etmişdir (bax. qıcılca
haqqında məqalə). Məxmərəkdən sonra bu vəziyyət 300 haldan 1 – də meydana
çıxır.
Bəzən QMP
peyvəndinin «fəsadı» kimi ensefaliti göstərirlər və onların tezliyi 1
milyon vaksinasiya olunan şəxs üçün 1 – dən artıq olmur, lakin, bu cür əlaqə
ilə bağlı birbaşa dəlil – sübut yoxdur (bax. məqalə «Qızılca;
uşaq taunu ilə mübarizə davam edir”).
Nəyi seçərdiniz
— vaksini yoxsa xəstəliyi?
Artıq yuxarıda
yazdığımız kimi, əgər vaksinasiya qaydalarına riayət etsək, o zaman məxmərək əleyhinə
vaksinin vurulmasından sonrakı fəsadların yaranması riski həddən artıq
böyükdür. Xəstəlik təmiz başqa məsələdir: məxmərəyin – ensefalitin ən ağır fəsadı
5–6 min nəfərdən 1 – də meydana çıxır. Dölün inkişafı ilə bağlı ciddi qüsurlara
gətirib çıxaran hamilə qadının yoluxması imkanı haqqında da unutmaq lazım
deyildir. Buna görə də, vaksinasiya — bu gün ən yaxşı qərarlardan biridir.